| おなまえ（ニックネーム）* |
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| メールアドレス* |
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| 当店御利用回数は？* |
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| お電話番号* |
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| リピートありの確率 |
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| プレイの満足度 |
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| スタッフの接客 |
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| 広告は何を御覧になりましたか？ |
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| 当店のシステムはどうですか？ |
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| 料金システムは？ |
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| 料金システムは？ |
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| 今回御案内の女性は？ |
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| 今回御案内の女性は？ |
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| 女性から名刺はもらいましたか？ |
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| 女性から名刺はもらいましたか？ |
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| 女性に対してどのような印象を持ちましたか？ |
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| 女性に対してどのような印象を持ちましたか？ |
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| 今回の女性に点数を付けるとしたら100点中何点ですか？* |
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| 点 |
| 今回の女性に点数を付けるとしたら100点中何点ですか？* |
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| 当店に点数を付けるとしたら100点中何点ですか？* |
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| また遊びに来たいと思いましたか？ |
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| 良かった点、悪かった点、その他、お気付きの点がございましたらご記入下さい。 |
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| 当店ご利用の体験談をご記入ください。 |
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